Ostra niewydolność nerek – objawy, przyczyny, leczenie

Ostra niewydolność nerek (ang. acute kidney injury, AKI) to nagłe, lecz potencjalnie odwracalne, pogorszenie funkcji nerek prowadzące do zaburzeń filtracji, zatrzymania toksyn, zaburzeń elektrolitowych oraz problemów z równowagą wodną organizmu. Stan ostrej niewydolności nerek rozwija się dość szybko – nawet w ciągu kilku godzin lub dni – i wymaga pilnej diagnostyki oraz odpowiedniego leczenia.

Ostra niewydolność nerek – objawy

Objawy ostrej niewydolności nerek mogą być bardzo różne i są zależne od tempa narastania zaburzeń. Mimo, że nerki wchodzą w skład układu moczowego to objawy ich niewydolności dotyczą również innych układów. Najczęściej obserwuje się:

1. Objawy ze strony układu moczowego:

• zmniejszenie ilości oddawanego moczu (skąpomocz – oliguria),
• całkowity brak moczu (bezmocz – anuria),
• ciemny, mętny, pieniący się mocz.

2. Objawy ogólne spowodowane zatrzymaniem toksyn:

• nudności, wymioty,
• brak apetytu,
• osłabienie, senność, splątanie,
• bóle głowy,
• metaliczny posmak w ustach.

3. Objawy przeciążenia płynami:

• obrzęki (szczególnie nóg, twarzy),
• duszność i uczucie „zalania płuc” (w ciężkich przypadkach obrzęk płuc),
• przyrost masy ciała w krótkim czasie (organizm nabiera wody).

4. Zaburzenia elektrolitowe:

• osłabienie mięśni,
• zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza przy wysokim potasie).

Ostra niewydolność nerek może początkowo przebiegać bezobjawowo, dlatego w diagnostyce kluczową rolę pełnią badania krwi i moczu.

Ostra niewydolność nerek – przyczyny

Przyczyny ostrej niewydolności nerek dzielimy na trzy duże grupy:

1. Przednerkowe, czyli takie które dotyczą stanów związanych z niedostatecznym dopływem krwi (z różnych przyczyn) do nerek (do 70% przypadków). Do najczęstszych przyczyn niedostatecznego ukrwienia nerek należą:

• odwodnienie (wymioty, biegunka, gorączka, mała podaż płynów),
• utrata krwi, wstrząs hipowolemiczny (z niedociśnienia), 
• niewydolność serca,
• sepsa,
• stosowanie leków zmniejszających przepływ nerkowy (np. NLPZ, ACE-I, ARB).

2. Nerkowe, które dotyczą bezpośredniego uszkodzenia struktur nerek i obejmują:

• ostre uszkodzenie kanalików (ATN, ang. acute tubular necrosis),
• zapalenie kłębuszków nerkowych,
• śródmiąższowe zapalenie nerek (np. polekowe),
• toksyny: środki kontrastowe, metale ciężkie, niektóre antybiotyki,
• rabdomiolizę.

3. Zanerkowe, które wynikają z utrudnienia odpływu moczu z nerek. Mogą wynikać z:

• kamicy moczowodowej (czyli obecności kamieni w moczowodach),
• przerostu prostaty,
• obecności guzów uciskających drogi moczowe.

Ostra niewydolność nerek – leczenie

Leczenie ostrej niewydolności nerek zawsze zależy od jej przyczyny oraz stopnia nasilenia zaburzeń. W pierwszej kolejności stosuje się leczenie przyczynowe, czyli odpowiednie nawodnienie w przypadku odwodnienia, odstawienie leków działających nefrotoksycznie, terapię sepsy i zaburzeń krążenia, a także udrożnienie dróg moczowych w sytuacji zatorów lub kamicy. W chorobach autoimmunologicznych konieczne bywa włączenie leczenia immunosupresyjnego, np. sterydów przy zapaleniach kłębuszków nerkowych.  Równolegle prowadzi się leczenie zachowawcze, które obejmuje ścisłą kontrolę bilansu płynów, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych (szczególnie groźnej hiperkaliemii), stosowanie leków moczopędnych w wybranych przypadkach, regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz dietę dostosowaną do aktualnej funkcji nerek. 

W niektórych, cięższych sytuacjach konieczne jest wdrożenie leczenia nerkozastępczego, czyli dializoterapii – zwłaszcza przy opornej na leczenie hiperkaliemii, ciężkiej kwasicy metabolicznej, przewodnieniu prowadzącym do obrzęku płuc lub nasilonych objawach mocznicy. 

Ostra niewydolność nerek a dieta. Jaka dieta przy ostrej niewydolności nerek? 

Dieta w ostrej niewydolności nerek różni się, od diety w przewlekłej chorobie nerek. Głównym celem takiej diety jest odciążenie nerek i zapobieganie zaburzeniom metabolicznym.

Najczęściej zaleca się:

• ograniczenie spożycia białka (0,6–0,8 g/kg mc.) w fazie oligurycznej, czyli tej charakteryzującej się znacznym zmniejszeniem ilości wydalanego moczu (skąpomoczem), często nawet poniżej 500 ml na dobę;
• kontrolę sodu (mniej soli, unikanie przetworzonej żywności, unikanie wysokosodowych wód);
• ograniczenie spożycia potasu przy hiperkaliemii;
• ograniczenie spożycia fosforu;
• odpowiednią ilość płynów – zależnie od objętości moczu wydalanego w określonym czasie (diurezy). Odpowiednią ilość ustala lekarz.

Po ustąpieniu ostrej fazy niewydolności nerek i powrocie diurezy często stopniowo wraca się do normalnej diety.

Ostra a przewlekła niewydolność nerek – porównanie ostrej i przewlekłej niewydolności nerek (CKD, ang. chronic kidney disease). 

Ostra niewydolność nerek – rokowania. Jakie jest rokowanie w ostrej niewydolności nerek? 

Rokowanie w AKI zależy od jej: 

• przyczyny (najlepsze rokowanie jest w odwodnieniu i przednerkowym AKI),
• szybkości wdrożenia leczenia,
• współistniejących chorób,
• wieku pacjenta,
• wystąpienia powikłań (zaburzenia elektrolitowe np.: hiperkaliemia, infekcje).

W większości przypadków ostra niewydolność nerek jest odwracalna, jeśli zostanie rozpoznana na czas.

U części pacjentów może jednak przejść w przewlekłą chorobę nerek (szczególnie po ciężkim ATN, sepsie lub długiej niewydolności krążenia). U dzieci rokowanie zwykle jest lepsze niż u dorosłych, jeśli leczenie wdrożono wcześnie.

Lek. med. Katarzyna Lizak