Czym jest hipertriglicerydemia?

Zaburzenia lipidowe są najczęstszym czynnikiem (nawet 70%) rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Rutynowo wykonywany profil lipidowy (lipidogram) obejmuje pomiar stężenia nie tylko cholesterolu całkowitego, ale także cholesterolu HDL, cholesterolu LDL, cholesterolu nie-HDL oraz pomiar stężenia trójglicerydów. Jakie są przyczyny hipertriglicerydemii oraz czy można jej zapobiegać?

Hipertriglicerydemia – co to jest?

Hipertriglicerydemia to stan polegający na występowaniu zwiększonego stężenia trójglicerydów we krwi. Jest schorzeniem związanym z nieprawidłową liczbą i składem lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) oraz chylomikronów, które odpowiadają za transport trójglicerydów w układzie krwionośnym. Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego, łagodną do umiarkowanej hipertriglicerydemii definiuje się jako poziom trójglicerydów 150-880 mg/dl, a ciężką hipertriglicerydemię odnosi się do poziomów > 880 mg/dl. Jest to schorzenie częste, szacuje się, że zwiększone stężenie trójglicerydów we krwi występuje u 20% kobiet i 32% dorosłych mężczyzn w Polsce.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi (2021-2024) ESC (European Society of Cardiology, czyli Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego /EAS European Atherosclerosis Society, czyli Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego) stężenie trójglicerydów jest:

• <150 mg/dl (1.7 mmol/l) – prawidłowe,
• 150–199 mg/dl – graniczne,
• 200–499 mg/dl – podwyższone,
• ≥500 mg/dl – znacznie podwyższone (wymagające leczenia).

Stężenie trójglicerydów ≥ 880 mg/dl jest uznawane za próg ryzyka dla rozwoju ostrego zapalenia trzustki. 

Podczas interpretacji stężeń trójglicerydów należy odnosić się do wartości referencyjnych dedykowanych pobraniu na czczo (stężenie zalecane <100mg/dl) lub po posiłku (stężenie zalecane <125mg/dl). Poposiłkowe stężenie trójglicerydów przekraczające 180 mg/dl może sugerować zaburzenia w metabolizmie tłuszczów. 

Poziomy trójglicerydów osiągają szczyt zazwyczaj od 4 do 6 godzin po spożyciu tłuszczu. Jednak należy pamiętać o tym, że u osób metabolicznie zdrowych poziom trójglicerydów rzadko wzrasta powyżej 400 mg/dl nawet po posiłku bogatym w tłuszcz.

Hipertriglicerydemia – przyczyny

Hipertriglicerydemia może być spowodowana czynnikami genetycznymi bądź środowiskowymi.

Do wrodzonych przyczyn hipertriglicerydemii należą między innymi:

• rodzinna hipertriglicerydemia, 
• zespół chylomikronemii,
• wiele innych monogenowych lub poligenowych mutacji genetycznych prowadzących do występowania zaburzeń lipidowych. 

W zależności od rodzaju mutacji schorzenie może mieć różny czas wystąpienia i nasilenie, przykładowo zespół chylomikronemii zwykle ujawnia się już w dzieciństwie, natomiast rodzinna hipertriglicerydemia ujawnia się zazwyczaj w wieku dorosłym, zwłaszcza pod wpływem czynników wyzwalających, takich jak nieprawidłowa dieta, otyłość czy nadużywanie alkoholu.

Do środowiskowych przyczyn hipertriglicerydemii należą:

• dieta o wysokiej zawartości tłuszczu lub wysokim indeksie glikemicznym,
• otyłość spowodowana nieodpowiednią dietą oraz brakiem aktywności fizycznej,
• zwiększone spożycie alkoholu (ryzyko hipertriglicerydemii wzrasta odpowiednio u mężczyzn i kobiet po spożyciu >2 i >1 drinka dziennie),
• palenie tytoniu,
• stres (może prowadzić do wzrostu stężenia hormonów, wpływających na metabolizm lipidów),
• choroby (cukrzyca typu 2, insulinooporność, niedoczynność tarczycy, choroby nerek, schorzenia autoimmunologiczne, między innymi toczeń rumieniowaty układowy),
• leki (glikokortykosteroidy, doustne estrogeny, inhibitory proteazy, nieselektywne beta-blokery, czy leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji),
• ciąża (szczególnie w trzecim trymestrze).

Hipertriglicerydemia – objawy

Hipertriglicerydemia we wczesnym stadium zazwyczaj nie daje żadnych objawów mogących wskazywać na występowanie podwyższonego stężenia trójglicerydów i najczęściej wykrywana jest przypadkowo podczas rutynowych badań krwi. Podczas gdy poziom trójglicerydów jest bardzo wysoki, mogą występować objawy takie jak:

• Zmiany skórne w postaci żółtaków, zwanych inaczej kępkami żółtymi. Są to żółtawe gródki na skórze, najczęściej występujące na powiekach od strony nosa, mogą występować także na łokciach, kolanach, w przebiegu ścięgna Achillesa oraz na powierzchni dłoni, głównie palców. Powstawanie żółtaków związane jest z pochłanianiem przez komórki układu odpornościowego (makrofagi) nadmiernej ilości tłuszczów. Zmiany te nie mają charakteru złośliwego, jednak kierując się względami estetycznymi, można je usunąć, ale trzeba się liczyć z ich nawrotem, w przypadku, gdy stężenie trójglicerydów i cholesterolu we krwi będzie pozostawało na wysokim poziomie.
• Objawy miażdżycy – podwyższony poziom trójglicerydów jest zaburzeniem przyspieszającym rozwój miażdżycy tętnic i jej powikłań, dlatego objawy powikłań miażdżycowych są pośrednimi objawami występowania zaburzeń gospodarki lipidowej. Wyróżniamy tu między innymi występowanie bólu w klatce piersiowej, duszności czy pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego będące objawami choroby niedokrwiennej serca. Występowanie zawrotów głowy, szumów w uszach czy zaburzeń równowagi mogące wskazywać na zwężenie tętnic szyjnych i predysponować do udaru mózgu. Miażdżyca kończyn dolnych objawiać może się bólem w kończynach dolnych oraz trudnościami w chodzeniu. Pojawiać może się także nadciśnienie tętnicze, a w zaawansowanych przypadkach zawał serca lub udar mózgu.
• Bóle brzucha, związane z ostrym zapaleniem trzustki, które jest powikłaniem ciężkiej hipertriglicerydemii. Ból może być bardzo silny i utrzymywać się wiele godzin, najczęściej trwa dłużej niż jeden dzień, pojawia się nagle i stopniowo przybiera na sile. Bólom brzucha towarzyszyć może gorączka, a także często nudności i wymioty. Wystąpienie bólu zazwyczaj poprzedzone jest spożyciem bogatego w tłuszcz posiłku lub alkoholu.
• Mogą też występować objawy chorób podstawowych, wywołujących hipertriglicerydemię, np. cukrzycy czy chorób nerek.

W przypadku zaobserwowania jakichkolwiek objawów sugerujących występowanie hipertriglicerydemii, należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia przyczyny i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Ciężka hipertriglicerydemia

Ciężka hipertriglicerydemia to stan, w którym poziom triglicerydów we krwi przekracza 880 mg/dl. Do najczęstszych przyczyn ciężkiej hipertriglicerydemii zaliczamy występowanie takich zaburzeń jak:

• Hiperlipoproteinemia typu V – jest to jednostka chorobowa do której wystąpienia predysponują zarówno obciążenia genetyczne, jak i współistnienie chorób, nieprawidłowa dieta czy nadużywanie alkoholu; w jej przebiegu obserwujemy występowanie we krwi zarówno chylomikronów jak i cząsteczek VLDL.
• Zespół chylomikronemii – jest to choroba uwarunkowana genetycznie, w przebiegu której obserwujemy występowanie we krwi podwyższonego stężenia chylomikronów, nie występuje jednak zwiększone stężenie VLDL.

Należy pamiętać, że w rodzinach z genetycznie uwarunkowaną hipertriglicerydemią badanie lipidogramu należy przeprowadzać już u dzieci od 2. roku życia.

Do głównych objawów ciężkiej hipertriglicerydemii należy występowanie ostrego zapalenia trzustki. Warto nadmienić, że ciężka hipertriglicerydemia jest trzecią najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki po występowaniu kamieni żółciowych i nadużywaniu alkoholu. Mechanizm uszkodzenia trzustki związany tu jest z tym, że trzustka jako narząd zewnątrzwydzielniczy, odpowiada za produkcję lipaz, które uwalniają znaczne ilości wolnych kwasów tłuszczowych poprzez hydrolizę trójglicerydów. Gdy powstałe wolne kwasy tłuszczowe przekroczą zdolność wiązania albuminy, która odpowiada za ich transport we krwi, następują niekorzystne konsekwencje, takie jak toksyczność mitochondrialna, stres oksydacyjny, dysregulacja śródbłonka, powstanie środowiska prozapalnego i w konsekwencji uszkodzenie komórek pęcherzykowych trzustki. Te szkodliwe procesy prowadzą ostatecznie do martwicy pęcherzykowej trzustki. Należy pamiętać, że ostre zapalenie trzustki może mieć bardzo ciężki przebieg, dlatego po zaobserwowaniu występowania charakterystycznych objawów (w postaci nagłego silnego bólu brzucha, z możliwymi towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami) trzeba niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Hipertriglicerydemia – leczenie

Leczenie hipertriglicerydemii opiera się przede wszystkim na modyfikacji stylu życia i diecie. Leki obniżające poziom lipidów zaleca się tylko w wybranych sytuacjach klinicznych. U pacjentów leczonych farmakologicznie zawsze jest to terapia skojarzona, której niezbędnym składnikiem jest leczenie niefarmakologiczne związane ze zmianą stylu życia.

Do głównych elementów leczenia niefarmakologicznego należą:

• ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych, tłuszczów trans oraz węglowodanów prostych – kwasy tłuszczowe nasycone powinny stanowić < 10 % całkowitej energii pochodzącej z pożywienia, a spożycie węglowodanów powinno stanowić 45-55 % całkowitej energii z pożywienia,
• zwiększenie spożycia błonnika – błonnik zawarty w produktach roślinnych aktywnie zmniejsza wchłanianie tłuszczu jelitowego oraz obniża indeks glikemiczny pożywienia poprzez wchłanianie glukozy, a następnie stopniowe jej uwalnianie,
• zwiększenie spożycia fitosteroli – są to związki występujące naturalnie w tłuszczach roślinnych, warzywach, świeżych owocach i produktach pełnoziarnistych, obecnie dodawane do niektórych margaryn i jogurtów, spożycie 2 g fitosteroli dziennie przekłada się na obniżenie cholesterolu o 7-10 %,
• regularna aktywność fizyczna i utrata masy ciała – systematyczne ćwiczenia o umiarkowanej intensywności wpływają głównie na zwiększenie stężenia cholesterolu HDL oraz zmniejszenie stężenia trójglicerydów,
• odstawienie alkoholu – zaleca się całkowite wyeliminowanie alkoholu,
• korzystne jest także rzucenie palenia, o ile nie powoduje wzrostu masy ciała.

W leczeniu farmakologicznym wykorzystywane są leki takie jak statyny, które odpowiadają za hamowanie syntezy cholesterolu w wątrobie czy fibraty, które powodują obniżenie poziomu trójglicerydów oraz zwiększenie poziomu cholesterolu HDL. Działają one poprzez aktywację receptorów PPAR-alfa, co prowadzi do zwiększenia rozkładu trójglicerydów i zmniejszenia ich syntezy w wątrobie. Stosuje się także wysokie dawki kwasów tłuszczowych omega-3, które w skojarzeniu z innymi lekami przyczyniają się do obniżenia poziomu trójglicerydów oraz zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. 

Do nowoczesnych lekach obniżających trójglicerydy należą inhibitory APOC3 (np. volanesorsen) stosowane m.in. w rzadkich przypadkach, np. w zespole chylomikronemii. Należy pamiętać, że leczenie hipertriglicerydemii musi być prowadzone pod nadzorem lekarza, który w zależności od stopnia zaawansowania choroby dobierze odpowiednią terapię.

Mgr Marta Kozłowska